| 본인부담금 (31일기준) | 일반(20%) | 감경(10%) | 기초(0%) |
| 1급 | 591,720 | 427,610 | 없음 |
| 2급 | 568,040 | 415,770 | 없음 |
| 3급 | 544,230 | 403,860 | 없음 |
| 4급 | 544,230 | 403,860 | 없음 |
| 등급 외 | 1,500,000 | 1,500,000 | 1,500,000 |
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